Una dichiarazione redatta su apposito modulo che riporti, oltre alla volontà di esprimere il voto a domicilio, l'indirizzo completo dell'abitazione in cui l'elettore dimora e un recapito telefonico.
Alla dichiarazione l'elettore interessato deve allegare:
- copia delle tessera elettorale;
- copia di un documento d'identità in corso di validità;
- idonea certificazione sanitaria rilasciata dal funzionario medico designato dai competenti organi dell'azienda sanitaria locale. Per non indurre incertezze la certificazione medica dovrà riprodurre l'esatta formulazione normativa attestante la sussistenza in capo all'elettore delle condizioni di infermità di cui all'art. 1, comma 1, della L. 46/2009, ovvero delle condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali o la gravissima infermità che ne impedisce qualunque spostamento. La certificazione deve essere rilasciata in data non anteriore ai 45 giorni dalla data delle consultazioni elettorali. La certificazione, per i soli “intrasportabili”, deve avere una prognosi non inferiore ai 60 giorni.